年会費免除制度のご利用を申請される場合は下記フォームに必要事項を記入の上、必要添付書類（※）の写し（画像ファイルまたはPDFファイル）を添付して送信下さい。

尚、年会費免除制度をご利用できるのは以下の条件に該当する会員の方です。
1.患者本人が会員であること
2.以下①～④のいずれかに該当すること
        ① 生活保護受給世帯 : 特定医療費受給者証 階層区分「生活保護」
        ② 住民税非課税世帯 : 特定医療費受給者証 階層区分「低所得Ⅰ」
        ③ 所得税非課税世帯 : 特定医療費受給者証 階層区分「低所得Ⅱ」
        ④ その他特別な事情を有する世帯（罹災等）

※必要添付書類は下記の通りです。
    ①～③の場合は以下のいずれかをご用意ください。
        ・特定医療費受給者証（階層区分が記載されているページを含めてください）
        ・生活保護受給証明書
        ・住民税または所得税の非課税証明書
    ④の場合は、罹災証明書等をご用意ください。