入会申請（正会員・準会員） – NPO法人PIDつばさの会

入会申請（正会員・準会員）

当会への入会は下記フォームへ記入の上、送信下さい。追って担当者から記載のメールアドレス宛てにご連絡致します。

お名前

お名前（ふりがな）

会員種別

郵便番号

住所

電話番号

Email

患者・家族・その他種別

患者種別が「患者」「家族」の場合には下記にご記入下さい。

病名

本病の全国的・医学的統計調査に役立てさせていただくだけでなく、患者や家族同士の情報提供・交流において、患者さんの年齢は重要な情報となりますので、生年月日をお知らせ下さい。

生年月日

ご家族に患者の方が複数いらっしゃる場合にはこちらにお書き下さい。

その他、何かございましたらこちらにお書き下さい。